神經根型頸椎病的手術治療分類與策略

神經根型頸椎病是一種常見的骨科疾病。大多數患者通過保守治療可獲得良好效果，僅少數患者（約10%）需要手術干預。在接受手術的頸椎病病例中，多數爲脊髓型，而神經根型的手術病例相對較少，導致該領域臨牀經驗積累較慢。

基於文獻綜述、教科書參考、講座及個人臨牀經驗，神經根型頸椎病的手術病例可分爲三類：椎間盤型、椎間孔型和鉤突骨贅型。以下介紹各類型相應的手術策略和技術要點。

1. 椎間盤型

這是最常見的類型，由椎間盤突出或脫出（軟性壓迫病變）壓迫神經根區域引起。治療相對簡單，只需去除軟性壓迫物。有兩種手術選擇：

• 頸椎前路椎間盤切除融合術（ACDF）：一種經典手術，包括切除突出的椎間盤並植入融合器，以實現減壓和頸椎穩定性重建。

• 鑰匙孔技術：一種微創手術方式，通過微小切口創建一個小通道，在顯微鏡下精確切除突出的椎間盤，具有創傷小、恢復快的優勢。

2. 椎間孔型

“椎間孔型”這一術語並不完全準確。如附圖所示，該類型指由頸椎排列不良（如椎體移位或曲度異常）導致的椎間孔狹窄。手術時，需要進行椎間撐開和脊柱排列調整。具體步驟如下：

1. 首先，在下位椎體植入螺釘，建立穩定的支撐點。

2. 然後，利用螺釘對上位椎體進行撐開和復位，以糾正頸椎曲度和椎體移位，從而擴大椎間孔，緩解神經根壓迫。

3. 鉤突骨贅型

該類型由鉤突骨質增生和骨贅形成引起，壓迫神經根並引發根性症狀，如疼痛、麻木、肌肉無力，甚至肌肉萎縮。第6點所附圖像顯示了一個典型病例的術後CT掃描。

3.1 鉤突解剖複習

掌握局部解剖是外科醫生的基礎。

• 圖1：鉤突尺寸的定義：

◦ 高度（1）：鉤突尖端至椎體上表面的垂直距離。

◦ 寬度（2）：對於C5鉤突，高度平均爲7.10毫米，寬度平均爲5.74毫米。

• 圖2：不同椎體邊緣（前部2、中部3、後部4）鉤突寬度的測量以及雙側鉤突內側緣之間的距離（C5水平）：

◦ 內側緣之間的距離：前部18.07毫米，中部16.13毫米，後部14.40毫米。鉤突從前往後向內側匯聚。

• 圖3：鉤突、椎動脈和神經根之間的空間關係（C5水平）：

◦ 角度（1）：鉤突後尖端與椎動脈之間的夾角爲35.70°。

◦ 距離（2）：1.66毫米（鉤突後尖端至神經根的垂直距離）。

◦ 距離（3）：1.94毫米（鉤突外側壁至椎動脈的最短距離）。

• 圖4：鉤突至椎動脈的距離（C5水平）：

◦ 距離（1）：5.21毫米（鉤突下內側緣至椎動脈）。

◦ 距離（2）：3.80毫米（鉤突上端至椎動脈）。

• 圖5：鉤椎關節上間隙（C5鉤突上端至相鄰上位椎體的距離）：2.12毫米。

3.2 經鉤突切除減壓

前兩種類型（椎間盤型和椎間孔型）無需切除鉤突，常規減壓即可。然而，對於鉤突骨贅型，切除是必要的——單純縱向撐開無法緩解軸向狹窄和神經根壓迫。該手術技術難度相對較大，步驟如下：

1. 常規準備椎間隙：保留計劃切除側的後縱韌帶（PLL）（或初始保留一薄層後縱韌帶）。

2. 使用高速磨鑽去除增生的鉤突：

◦ 從上到下切除淺層的2/3。

◦ 從內到外切除深層的1/3。

◦ 控制切除深度以降低神經根損傷風險，在外側保留一薄層骨以保護椎動脈。

3. 使用神經剝離子或刮匙輕輕敲碎並去除殘留的鉤突骨碎片。

4. 切除完成後，用Kerrison咬骨鉗去除後縱韌帶，確保神經根充分減壓。插入比通常型號大一號的負壓引流管。

3.3 鉤突部分切除

鉤突增生引起的神經根壓迫通常起源於鉤突的深部，淺層部分無需切除。理論上，僅對鉤突深部進行部分切除即可實現充分減壓，具有兩個關鍵優勢：

1. 淺層鉤突保持完整，維持椎體穩定性。

2. 由於椎動脈位於椎體深部2/3的外側，鉤突深部的部分切除降低了椎動脈損傷的風險。

3.4 鉤突部分切除的技術要點

1. 手術體位和切口選擇：最好從對側進行手術。例如，要切除右側的骨贅，採用左側皮膚切口並站在患者左側。這允許顯微鏡傾斜，以便清晰觀察神經根起源處。

2. 顯微鏡下磨鑽的使用：在顯微鏡下進行手術，以增強可視化和照明效果。與刮匙或咬骨鉗相比，磨鑽創傷更小、穩定性更高，並降低神經損傷和出血的風險。作者首選的技術：

◦ 首先，使用5毫米“西瓜頭”磨鑽去除大部分鉤突深部。

◦ 然後，換用3-4毫米金剛石磨鑽進行精細打磨，直至僅殘留一薄層皮質（可見裂紋）。

◦ 最後，用小鉤子或刮匙輕輕去除殘留的皮質。

3. 充分減壓的標誌：

◦ 用鉤子探查神經根周圍時無阻力。

◦ 鉤子可到達下位椎體的椎弓根。

◦ 顯微鏡下可直接看到神經根起源處。

臨牀病例示例

最近有一位患者，10天內無法擡肩，三角肌肌力爲2-級。行鉤突部分切除兩天後，患者恢復擡肩功能，三角肌肌力改善至4級。治療效果非常滿意。

4. 神經根型頸椎病應行鉤突切除術嗎？

籠統地說是否需要進行鉤突切除術是不科學的，因爲這三種類型差異顯著：

• 椎間盤型發病率最高，佔大多數手術病例。

• 鉤突骨贅型較爲罕見，病例比例較低。

外科醫生應：

• 研讀教科書、文獻並參加講座。

• 理解統計學知識。

• 進行獨立思考和客觀分析。

神經根型頸椎病的手術治療需要基於分類制定決策、批判性思維和靈活性。沒有“一刀切”的方法可以解決所有病例。