神経根型頸椎ヘルニアの手術治療の分類と方法です

神経根型頸椎症は整形外科によく見られる病気です。ほとんどの患者は保存的な治療で良好な効果を得ていますが、手術を必要とする患者はごく一部(約10%)です。頸椎ヘルニアの手術は脊髄型が多く、神経根型の手術は比較的少ないため、臨床経験の蓄積が遅れています。

文献の総合、教科書の参考、講座および個人の臨床経験に基づいて、神経根型頸椎症の手術症例は3種類に分けることができます:椎間板型、椎間孔型、鉤突骨贅型。それぞれのタイプに応じた施術方法や技術的なポイントを紹介します。

1.椎間板型です

これは最も一般的なタイプで、椎間板ヘルニアまたは脱出(軟性圧迫病変)によって神経根の領域が圧迫されて起こります。治療は比較的簡単で、柔らかい圧迫物を取り除くだけです。2つの選択肢があります

・頸椎前方椎間板切除融合術(ACDF):突出した椎間板を切除して融合器を埋め込み、減圧と頸椎の安定性再建を実現する古典的な手術です。

•鍵孔技術:1種の低侵襲手術方式で、微細な切り口で小さな通路を作り、顕微鏡下で精密に突き出た椎間板を切除します。傷が小さく、回復が早いという利点があります。

2.椎間孔型です

「椎間孔型」という用語は必ずしも正確ではありません。このタイプは、図に示すように、頚椎の配置不良(椎体のずれや曲度の異常など)による椎間孔狭窄を指します。手術では、椎間開きや背骨の配列調整が必要です。具体的な手順は次の通りです。

1.まず、下の椎体にネジを入れて、安定した支持点を立てます。

2.それから、ネジを利用して上位椎体を開いてリセットして、頸椎の曲度と椎体の移働を是正して、それによって椎間孔を拡大して、神経根の圧迫を緩和します。

3.鉤突骨贅型

このタイプは鉤状突起骨形成と骨贅肉の形成によって引き起こされ、神経根を圧迫して、痛み、しびれ、筋力低下、さらには筋肉萎縮などの根性症状を引き起こします。6に添付されている画像は、典型的な症例の手術後のCTスキャンです。

3・1鉤突解剖の復習です

部分解剖をマスターすることは外科医の基本です。

・図1:フックサイズの定義です。

1 .高さ(1):フックの先端から椎体の表面までの垂直な距離です。

幅(2):C5フック突起の場合、高さは平均7.10ミリ、幅は平均5.74ミリです。

•図2:異なる椎体の縁(前部2、中部3、後部4)フック突起幅の測定および両側フック突起内側縁間の距離(C5レベル):

内側縁間の距離は、前部18.07ミリ、中部16.13ミリ、後部14.40ミリです。鉤突は前から後ろに向かって内側に集まります。

・図3:鉤状突起と椎動脈と神経根の空間的関係(C5レベル):

角度(1):鉤突後先端と椎働脈の間の角度は35.70°です。

距離(2):1.66ミリ(鉤突後先端から神経根までの垂直距離)です。

距離(3):1.94ミリ(鉤突外側壁から椎働脈までの最短距離)です。

・図4:鉤突から椎働脈までの距離(C5レベル):

距離(1):5.21ミリ(鉤突下内側縁から椎働脈まで)です。

距離(2):3.80ミリ(鉤突上端から椎働脈まで)です。

•図5:鉤椎関節上隙間(C5鉤突上端から隣接する上位椎体までの距離):2.12ミリです。

3.2鉤突切除による減圧

最初の2つのタイプ(椎間板型と椎間孔型)はフック突起を切除する必要はなく、通常の減圧で済みます。しかし、鉤突骨贅型では切除が必要です——単純に縦に広げるだけでは、軸狭窄や神経根圧迫を緩和することはできません。手術の難易度は比較的高く、手順は次の通りです。

1.通常の準備椎間隙:計画切除側の後縦靭帯(PLL)を保留します(または初期保留後縦靭帯の薄い層)。

2.高速ドリルを使用して増殖のフック突起を取り除きます:

浅い部分の2/3を上から下へ切除します。

内側から深部の1/3を採取します

神経根損傷のリスクを減らすために切除の深さをコントロールし、外側に薄い骨を残して椎働脈を保護します。

3.神経剝離子かスクラッチスプーンで軽く叩き、残った鉤突骨片を取り除きます。

4.切除が完了したら、ケリソンクランプで後縦靭帯を取り除き、神経根を十分に減圧します。通常モデルより一回り大きい負圧ドレナージュを挿入します。

3.3フック突起部分切除です

鉤状突起増殖による神経根圧迫は、通常は鉤状突起の深部から発生し、浅い部分を切除する必要はありません。理論的には鉤突深部を部分切除するだけで十分な減圧が可能ですが、これには二つの重要な利点があります。

1.浅い鉤突を維持し、椎体の安定性を維持します。

2.椎体深部の2/3より外側に椎働脈があるため、鉤突深部の部分を切除することで椎働脈損傷のリスクが低くなります。

3.4鉤突部分切除の技術的ポイント

1.手術体位と切り口の選択:反対側から手術を行うことが望ましいです。例えば、右側の骨のぜい肉を取り除くには、左側の皮膚の切り口を用いて患者の左側に立ちます。顕微鏡を傾けることで神経根の起源をはっきりと観察できます

2.顕微鏡下のドリルの使用:顕微鏡の下で手術を行って、可視化と照明の効果を強化します。スクラッチや骨切りに比べて傷が小さく、安定性が高く、神経損傷や出血のリスクを軽減できます。著者が好んだ技術です

まず、5ミリの「スイカ頭」を使ってドリルを研ぎ、鉤突の深部の大部分を取り除きます。

その後、3 ~ 4ミリのダイヤモンドを使って革の層(ひび割れが見える程度)が残るまで細かく磨きます。

最後に、小さなフックやスクラッチで軽く皮の残りを取り除きます。

3.ストレスを十分に減らしているサインです。

フックで神経根の周りを探るときに抵抗がありません。

バッジフックは下位椎体の椎弓根まで届きます。

顕微鏡下では神経根の起源を直接見ることができます。

臨床症例例です

最近では、10日間肩が持ち上げられない三角筋がレベル2の患者さんもいます。行鉤突切除の二日後には肩の持ちが回復し、三角筋の筋力はレベル4まで改善しました。治療効果は非常に満足しています。

4.頚椎のヘルニアの神経の根型の施術を行うべきですか?鉤突切除術

鉤突切除術を行う必要があるかどうかは非科学的です3つのタイプの違いは明らかです

・椎間板型が最も発症率が高く、多くの手術症例を占めています。

•鉤突骨贅型は比較的稀で症例の割合が低いです。

外科医はこう答えます

・教科書や文献を読み、セミナーに参加します。

•統計学を理解しています。

・自分で考え、客観的に分析します。

頚椎ヘルニアの手術治療には、分類に基づく意思決定、批判的思考、柔軟性が必要です。すべての症例を「一刀両断」で解決する方法はありません。